|
Лечение больных токсической энцефалопатией, вызванной употреблением содержащих марганец суррогатных психоактивных веществ
Т. Ф. Исмаилова Н. В. Федорова Л. М. Савченко
Клиническая картина у обследованных больных токсической энцефалопатией, вызванной применением суррогатных психоактивных веществ, содержащих марганец, характеризовалась сочетанием синдрома паркинсонизма, дистонического и псевдобульбарного синдромов, глазодвигательных нарушений, вегетативной недостаточности, аффективных и умеренных интеллектуально-мнестических нарушений. Результаты оценки фармакотерапевтической эффективности мексидола свидетельствуют об умеренном влиянии курса такой терапии на выраженность двигательных нарушений и интеллектуально-мнестических расстройств. Выраженность аффективных нарушений, а также показатели качества жизни и повседневной активности после курса терапии мексидолом отражали его положительное влияние.
В последнее десятилетие в России широкое распространение получило употребление психоактивных веществ, в том числе психостимуляторов. Наиболее часто используется психостимулятор, получаемый в кустарных условиях из лекарственных препаратов колдакт и эффект путем обработки входящего в их состав психоактивного вещества (ПАВ) фенилпропаноламина перманганатом калия [6].Уже спустя несколько месяцев после начала употребления таких суррогатных содержащих марганец ПАВ развивается тяжелое органическое поражение мозга [1, 2, 4-8]. Его связывают с токсическим действием марганца. Причина столь раннего и грубого развития неврологических осложнений пока неизвестна.Вместе с тем патогенетические факторы поражения головного мозга также остаются неясными. Приведем основные из полученных в этой области данных [3, 9-16].Двухвалентный ион Mn2, образующийся в результате восстановления перманганата калия, обладает высокой комплексообразующей способностью и легко проникает через гематоэнцефалический барьер, кумулируется в митохондриях и лизосомах. Угнетая активность митохондриальных ферментов, он вызывает нарушения в митохондриальной дыхательной цепи переноса электронов и инициирует реакции перекисного окисления липидов. В результате образуются высокотоксичные соединения, что приводит к необратимым модификациям нуклеиновых кислот и белков, нарушению целости мембраны нейрона, высвобождению эксайтотоксических медиаторов и избыточному поступлению Са2 внутрь клетки. Особая опасность развития окислительного стресса в ЦНС определяется интенсивностью окислительного метаболизма мозга, утилизирующего до 50% всего кислорода, при значительно более низкой активности антиоксидантных систем в сравнении с другими органами [5]. В развитии окислительного стресса, возможно, играет роль и токсическое действие суррогатного ПАВ, который стимулирует высвобождение и предотвращает обратный захват катехоламинов, а также угнетает активность моноаминоксидазы. Известно, что катехоламины и в частности дофамин вызывают в определенных концентрациях нейротоксический эффект. Кроме того, токсичный Mn3 участвует в окислении дофамина с образованием токсичных хинонов и гидроксильных радикалов и тем самым провоцирует окислительный стресс.Марганец, обладающий свойствами парамагнетика, при МРТ в Т1-режиме повышает интенсивность сигнала от тканей, в которых накапливается, прежде всего от бледного шара и среднего мозга (в проекции ретикулярной части черной субстанции). Эти изменения носят двусторонний симметричный характер.Результаты патоморфологических исследований, а также данные функциональной нейровизуализации свидетельствуют о том, что при марганцевом отравлении страдают крупные паллидарные ГАМКергические нейроны. Диффузное повреждение бледного шара и ретикулярной части черной субстанции, нарушая функционирование корково-подкорковых кругов, и паллидарно-стволовых связей приводит к тому, что лобные и стволовые структуры лишаются афферентации от базальных ганглиев либо получают ее в искаженном виде, что вызывает сложную комбинацию двигательных и нейропсихологических нарушений.Первыми клиническими проявлениями марганцевой энцефалопатии являются речевые нарушения, часто в комбинации с псевдобульбарным синдромом, а также в подавляющем большинстве случаев с нарушениями ходьбы [4]. Эти нарушения прогрессируют в течение нескольких месяцев, после чего наступает период относительной стабилизации, а затем отмечается либо умеренный регресс основных проявлений, либо периодическое нарастание клинических симптомов, чередующееся с периодами ремиссии.Целью настоящего исследования были изучение фармакотерапевтической эффективности мексидола при токсической энцефалопатии, связанной с употреблением суррогатных ПАВ, содержащих марганец, и дифференцированная оценка его влияния на выраженность двигательных, аффективных и нейропсихологических нарушений.Материал и методыОбследовали 65 больных - 5 женщин и 60 мужчин в возрасте 17-37 лет (средний 24,4±3,9 года) с токсической энцефалопатией указанного типа.Длительность употребления суррогатных ПАВ, содержащих марганец, в наших наблюдениях варьировала от 2 до 20 мес (в среднем 8,7±5,6 мес). Средняя суточная доза наркотика составляла 66,5±50,5 мл. Интервал между началом употребления содержащих марганец суррогатных ПАВ и дебютом токсической энцефалопатии составил 10,2±4,2 мес, продолжительность заболевания - 2,6±1,1 года, интервал между дебютом неврологических симптомов и началом обследования - 15,7±7,6 мес.Клинико-неврологическое обследование с количественной оценкой двигательных нарушений проводили с помощью шкалы Хен и Яра, унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона (УШОБП), шкалы равновесия и двигательной активности и шкалы оценки тяжести дистоний.Для исследования когнитивных функций использовали шкалу MMSE (Mini Mental State Examination), шкалу оценки уровня деменции, Векслеровскую шкалу памяти (Wechler Memory Scale - WMS), субтесты Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS), тесты на свободные и направленные ассоциации, Висконсинский тест сортировки карточек (Wisconsin Card Sorting - WCST).Исследование аффективных нарушений проводили с помощью шкалы оценки депрессии Гамильтона (HАМ-D) и шкалы оценки тревоги Гамильтона (HAM-А).С целью изучения повседневной активности и качества жизни применяли II часть шкалы UPDRS, шкалу повседневной активности, шкалу оценки инвалидизации вследствие дистоний, опросник состояния качества жизни больных болезнью Паркинсона (PDQ-39).Для лечения, как указывалось выше, использовался мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) - антигипоксант, антиоксидант, мембраномодулятор. Являясь ингибитором свободнорадикальных процессов, перекисного окисления липидов и активатором супероксиддисмутазы, он обладает способностью повышать активность эндогенной антиоксидантной системы. Мексидол модулирует функционирование рецепторных комплексов (ГАМК, ацетилхолинового), активизирует энергосинтезирующую функцию митохондрий и улучшает энергетический обмен в клетке, оказывает влияние на физико-химические свойства мембраны, повышает содержание полярных фракций липидов (фосфотидилсерина, фосфотидилинозита и др.) в мембране, уменьшает показатель холестерин/фосфолипиды, снижает вязкость липидного слоя и увеличивает текучесть мембраны.Мексидол производства НПК «Фармасофт» (Россия) назначали в средней суточной дозе 100 мг в виде 5% раствора по 2 мл внутримышечно ежедневно в течение месяца.Перед назначением и после курса лечения проводили комплекс клинико-диагностических исследований с оценкой динамики двигательных нарушений, показателей повседневной активности, качества жизни, когнитивных и эмоционально-личностных нарушений.Результаты и обсуждениеКлиническая картина энцефалопатии у больных характеризовалась сочетанием синдрома паркинсонизма, дистонического, псевдобульбарного и вегетативного синдромов, глазодвигательных нарушений, аффективных и интеллектуально-мнестических расстройств.Синдром паркинсонизма проявлялся гипокинезией, ригидностью, тремором, постуральными нарушениями. Развитие гипокинезии отмечено у 61 (93%) больных. Крупноамплитудный постурально-кинетический тремор рук имел место у 23% больных, из них у 7,6% в комбинации с интенционным дрожанием. Постуральная неустойчивость проявлялась нарушениями постуральных рефлексов, ходьбы и частыми падениями. Падения отмечались у 53 (81%) больных уже в дебюте заболевания, причем наиболее выраженной была ретропульсия. Пропульсии встретились в 30% случаев. У 20 (30,7%) больных нарушения ходьбы были расценены как значительные, у 29 (44,6%) - как умеренно выраженные, у 11 (16,9%) - как легкие, и лишь у 5 (7,6%) больных нарушения ходьбы отсутствовали.Дистонический синдром разной степени выраженности выявлялся у 91% обследованных больных. Только у 11 (16,9%) дистонический гиперкинез вовлекал исключительно мышцы нижних конечностей, у большинства больных он носил мультифокальный характер, вовлекая верхние конечности (у 52%), краниальную мускулатуру (у 41%), шею (у 13%) и туловище (у 18%).В структуре эмоционально-личностных нарушений отмечались депрессивная симптоматика, тревожность, апатия, аспонтанность, расторможенность, агрессивность. Средний балл по НАМ-А составил 8,8±5,1, по НАМ-D - 10,3±5,6.Интеллектуально-мнестические нарушения были умеренно выраженными. В нейропсихологическом статусе преобладали нейродинамические и регуляторные нарушения, проявлявшиеся психомоторной замедленностью (брадифренией), нарушением внимания, модально-неспецифическими нарушениями памяти, быстрой истощаемостью, снижением работоспособности, ментальной ригидностью.После курса терапии мексидолом зафиксировано статистически достоверное уменьшение выраженности синдрома паркинсонизма по III части двигательной шкалы UPDRS на 10%. Большее влияние курс терапии мексидолом оказал на выраженность гипокинезии - уменьшение на 10%. Показатель постуральной устойчивости снизился на 14%. Динамика двигательных нарушений представлена в табл. 1 .После курса терапии мексидолом у больных достоверно уменьшилась выраженность депрессивного и тревожного синдромов (табл. 2 ).При нейропсихологическом исследовании было выявлено улучшение после курса терапии мексидолом, выполнения теста «психический контроль» по WMS (р<0,05), тестов на логическую, ассоциативную память, теста «повторение цифр» по WMS (р<0,05). Отмечено также статистически достоверное улучшение выполнения субтестов по WAIS (р<0,05). При выполнении Висконсинского теста сортировки карточек после лечения констатировано достоверное уменьшение количества ошибок.Терапия мексидолом оказала умеренное влияние на повседневную активность и качество жизни больных. Оценка качества жизни по шкале PDQ-39 возросла на 11,4%. Показатели повседневной активности, оцениваемые по II части шкалы UPDRS, достоверно улучшились на 13,6%, средняя оценка по шкале повседневной активности - на 9%. Отмечена статистически значимая положительная динамика показателей шкалы оценки инвалидизации вследствие дистоний; они улучшились на 10% (табл. 3 ).Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что лечение мексидолом оказывает умеренное влияние на выраженность двигательных нарушений и интеллектуально-мнестических расстройств. Выраженность аффективных нарушений, а также показатели качества жизни и повседневной активности после курса терапии мексидолом были клинически более значимыми. Учитывая ведущую роль окислительного стресса в прогрессировании заболевания, спустя длительное время после прекращения употребления суррогатных ПАВ, содержащих марганец, целесообразно рекомендовать повторные курсы терапии мексидолом с интервалом 3-4 мес.Литература1. Врублевский А.Г., Лукачер Г.А., Марсакова Г.Д. и др. Наркомания, вызванная кустарно приготовленным «первитином». Вопр наркол 1990; 4: 20-24.2. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др. Острая интоксикация психоактивными веществами в общей и судебно-психиатрической практике. М: ГНЦ ССП им.В.П.Сербского 1997.3. Измеров Н.Ф. Руководство по профессиональным заболеваниям. М: Медицина 1983; 1.4. Левин О.С., Федорова Н.В., Амосова Н.А., Шток В.Н. Эфедроновый паркинсонизм. Неврол журн 2000; 2: 8-15.5. Михайлов М.А. Психопатологическая структура и динамика острой эфедрон-первитиновой и опийной интоксикации: Дис. ... …канд. мед. наук. М 1992.6. Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю., Хохлов С.Е. и др. Злоупотребление амфетаминоподобными веществами, кустарно изготовленными на основе фенилпропаноламина. Вопр наркол 2000; 1: 45-49.7. Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., Дудин И.И., Цимбал Е.И. Клиника, диагностика и лечение эфедриновой токсикомании: Метод. рекомендации. М 1986.8. Шмидт Т.Е., Даулбаева Д.Е. Неврологические осложнения эфедроновой наркомании (эфедроновая энцефалопатия). В кн.: Диагностика, патогенез и лечение заболеваний нервной системы: сборник работ, посвященных 100-летию клиники нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. М: ММА 1990; 183-186.9. Archibald F.S., Tyree C. Manganese poisoning and the attack of trivalent manganese upon catecholamines. Arch Biochem Biophys 1987; 256: 638-650.10. Calne D.B., Chu N.-S., Huang C.-C. et al. Manganism and idiopathic parkinsonism: Similarities and differences. Neurology 1994; 44: 1583-1586.11. Cotzias G.C. Manganese in health and disease. Physiol Rev 1958; 38: 503-532.12. Сotzias G.C. et al. State of binding of natural manganese in human cerebrospinal fluid, blood and plasma. Nature 1962; 195: 823.13. Cotzias G.C., Horiuchi K., Fuenzalida S. et al. Chronic manganese poisoning. Nature 1968; 18: 376-380.14. Gwiazda R.H., Lee D., Sheridan J. et al. Low cumulative manganese exposure affects striatal GABA but not dopamine. Neurotoxicol 2002; 23: 69-76.15. Huang C.C., Chu N.S., Lu C.S. et al. Long-term progression in chronic manganism. Ten years of follow-up. Neurology 1998; 50: 698-700.16. Pahwa R. Toxin-induced parkinsonian syndromes. In: Movement Disorders. R. Watts, W. Koller (eds.). New York 1997; 315-323.Поступила 04.08.05
_________________ 
|
Вход
Регистрация
Pac-Man
Мобильный вид
Галерея
FAQ
mChat
