|
Вопросы медицинской элементологии
г. Харьков
Публикации
Особенности клинических проявлений и терапевтической тактики у больных марганцевым паркинсонизмом на современном этапе
Н. П. Волошина, И. В. Богданова
Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков.
Согласно литературным данным примерно 80% случаев паркинсонизма представляют собой болезнь Паркинсона, для которой клинически характерны односторонние или асимметричные симптомы в начале болезни, хорошая реакция на препараты леводопы, патоморфологически — дегенерация нейронов черной субстанции с формированием в остающихся нейронах внутриклеточных включений — телец Леви.
Вторичные случаи паркинсонизма встречаются значительно реже и диагностируются по анамнестическим, клиническим и параклиническим данным. Несмотря на превалирование в структуре паркинсонизма первичных (идиопатических) форм, особое внимание заслуживает именно вторичный паркинсонизм, поскольку точная и своевременная его диагностика исключительно важна, так как причиной заболевания может быть курабельное состояние, а также эффективность профилактических мероприятий реально определяет снижение заболеваемости этими формами.
Важное значение в диагностике некоторых вариантов вторичного паркинсонизма имеют методы нейровизуализации, однако интерпретировать их данные необходимо, максимально привлекая клинический контекст.
В последнее время все больший процент случаев паркинсонизма стали определять формы токсического поражения ЦНС. Токсический паркинсонизм может быть вызван различными веществами — некоторыми лекарственными средствами, марганцем, оксидом углерода, сероводородом, ртутью, свинцом, метанолом, гербицидами, фосфорорганическими инсектицидами и др. Описан паркинсонизм, вызванный введением «уличного героина», содержащего 1 метил-4 фенил-1,2,3,6 тетрагидропиридин (субстанция МФТП), возможно развитие паркинсонизма при применении другого наркотического препарата — 3,4-метилдиоксиметамфетамина («экстази»).
После прекращения контакта с токсическим веществом паркинсонизм, как правило, имеет регрессирующее или стационарное течение. Но при интоксикации марганцем, наблюдается медленное прогрессирование.
Из всех форм токсического паркинсонизма особое внимание в настоящее время привлекает именно марганцевый паркинсонизм.
Марганцевая интоксикация описана у шахтеров, добывающих марганцевую руду и работников горнообогатительных предприятий.
Но особенности, свойственные марганцевому паркинсонизму, — специфика клинической картины, прогредиентность, МРТ-особенности были отмечены у контингента больных, катастрофически возрастающего на Украине. С. сотрудниками института неврологии, психиатрии и наркологии, а также в медицинских кругах Харькова отмечается все возрастающая частота тяжелых неврологических расстройств у в основном молодых людей, которые употребляли психостимуляторы, кустарно приготовленные на основе эфедриноподобных препаратов «Эффект», «Колдакт», относительно свободнодоступных в широкой аптечной сети. Одним из компонентов для кустарного приготовления психостимулятора является перманганат калия, который не полностью удаляется из конечного продукта и внутривенно больными вводится сложная смесь веществ, содержащая, в частности, соединения марганца.
Марганец избирательно накапливается в медиальном сегменте бледного шара и ретикулярной части черной субстанции, в отдельных случаях поражаются также кора лобных и теменных долей, мозжечок, гипоталамус. В диагностике хронической марганцевой интоксикации важное значение имеют данные МРТ — марганец обладает свойствами парамагнетика и в Т1 режиме повышает интенсивность сигнала от тех тканей, где он накапливается, прежде всего от внутреннего сегмента бледного шара и среднего мозга. Эти изменения носят двусторонний симметричный характер. В отдаленный период нейровизуализационные методы у больных с марганцевой интоксикацией могут выявлять атрофию коры больших полушарий и мозжечка.
Накопление марганца в мозговой ткани приводит к уменьшению численности нейронов и глиозу. Предполагают, что марганец в своей восстановленной форме (Мп3+) способствует развитию окислительного стресса.
Ведущим синдромом хронической марганцевой интоксикации является паркинсонизм. В клинической картине наблюдаются особенности — грубое крупноамплитудное постуральное дрожание конечностей, головы, реже туловища, быстрое нарастание постуральной неустойчивости и нарушений функций ходьбы с частыми падениями, застываниями, тенденцией к ретропульсиям. Нередко первым проявлением марганцевой энцефалопатии является быстро нарастающий псевдобульбарный синдром с развитием грубой спастико-гипокинетической дизартрии.
Паркинсонизм на фоне марганцевой токсической энцефалопатии часто сопровождается дистонией и болезненными мышечными спазмами. Дистонический гиперкинез может вовлекать различные отделы туловища и конечностей, но чаще всего мимическую мускулатуру и стопы. Дистония стопы проявляется при ходьбе тыльным сгибанием и ротацией стоп. Выявляются гипомимия, замедленность движений, блефароспазм. У части больных выявляются умеренные признаки пирамидной и мозжечковой недостаточности.
Часто возникают психические расстройства — психотические нарушения, раздражительность, эмоциональная лабильность, эйфория, агрессивность, быстрая утомляемость. В более отдаленном периоде — апатия и аспонтанность. Часто выявляются когнитивные расстройства — брадифрения, снижение внимания, низкая речевая активность, уплощение мышления. У многих больных отмечаются вегетативные симптомы. — слюнотечение, себорея, усиленное потоотделение, вазомоторные расстройства, особенно в области кистей, расстройства сна.
Даже после прекращения поступления марганца в организм полное восстановление не происходит, хотя возможно некоторое улучшение. Однако оно не коррелирует с уменьшением концентрации марганца в организме. Более того, прогрессирование может продолжаться даже после того, как накопление марганца в базальных ганглиях перестает выявляться при МРТ. Повреждение нейронов при марганцевой интоксикации происходит уже в первые часы отравления, но клинические проявления могут развиваться более постепенно.
Особенностями патологии нервной системы, развивающейся вследствие употребления кустарных психостимуляторов, приготовляемых из препаратов эфедриноподобного действия с использованием перманганата калия являются:
— быстрота формирования патологического процесса (недели-несколько месяцев),
— молодой возраст поражаемого контингента и вследствие этого относительная малая отягощенность анамнеза этих больных заболеваниями, травмами и другими неблагоприятными событиями,
— практически неотягощенная наследственность у лиц со столь быстрым и тяжелым поражением нервной системы,
— системное и многоуровневое поражение организма,
— тяжесть, грубость процесса,
— сохранение дефектов и прогредиентность патологических процессов после прекращения применения кустарных психостимулирующих составов,
— стойкая инвалидизация больных.
Перечисленные особенности определяют необходимость длительного, динамичного наблюдение таких больных специалистами-невропатологами, применения повторных курсов медикаментозной терапии, включающей методы дезинтоксикации, препараты ноотропного действия, средств, улучшающих церебральную и периферическую гемодинамику, витамины, антиоксиданты, нейропротекторы, вещества, улучшающие трофические процессы в тканях.
Особое место в лечении такого типа токсической энцефалопатии занимают препараты, коррегирующие паркинсоноподобные проявления, поскольку именно симптоматика паркинсонизма наиболее ярка и наиболее инвалидизирует таких больных.
Лечение форм вторичного паркинсонизма представляют собой сложную задачу, поскольку для их большинства леводопа-тест отрицателен или нечетко положителен и заместительная терапия препаратами леводопы малоэффективна. Ситуация усугубляется такой частой особенностью вторичного паркинсонизма как молодой возраст пациентов, в этом случае, даже при хорошем клиническом ответе на леводопатерапию, ее назначение ограничено отдаленными перспективами.
В наших наблюдениях, когда больным, пострадавшим вследствие употребления эфедриноподобных психостимуляторов, назначались левадопасодержащие препараты, прекращение их приема происходило вследствие отсутствия положительной реакции, а также в связи с появлением побочных проявлений, особенно усилением и видоизменением гиперкинезов.
Можно предположить, что неэффективность леводопатерапии у данного контингента больных, а также выраженность побочных реакций даже при применении малых доз препаратов леводопы обусловлены молодым возрастом пациентов и, возможно, сохранным эндогенным синтезом дофамина у них. Формирование симптомокомплекса паркинсонизма у больных, употреблявших кустарные психостимуляторы, связано не с уменьшением эндогенного дофамина, а, возможно, с другими уровнями поражения.
Наши наблюдения коррелируют с литературными данными про неэффективность препаратов леводопы при лечении больных марганцевым паркинсонизмом. Несмотря на нейротоксичность ионов марганца и других нейроагрессивных компонентов психостимулирующих составов, приготовляемых на основе препаратов «Эффект» и «Колдакт» молодой возраст больных может определять сохранность эндогенного синтеза дофамина, с другой стороны возможно у ионов марганца и других компонентов кустарных психостимуляторов другой путь реализации патологического воздействия. Про этот другой путь агрессивного воздействия возникает предположение и при применении амантадинов. Терапевтический эффект их был также низким, возможно в связи с их стимулирующим синтез дофамина действием. При сохранном уровне дофамина в молодом возрасте дополнительная стимуляция дофаминсинтезирующих нейронов малоперспективна.
Больший терапевтический эффект в отношении таких форм вторичного паркинсонизма проявили агонисты дофаминовых рецепторов, что дает возможность предполагать уровень поражения рецепторный.
Назначался препарат Роналин (группа бромокриптина), производимый кампанией Хикма-фармасьютикалз. По схеме, подразумевающей начало терапии с малых доз с постепенным повышением суточной дозы до порядка 30 мг., в ряде случаев и более, удавалось добиться хорошей переносимости препарата, избежать возможных побочных эффектов. На фоне терапии Роналином состояние больных имело тенденцию к улучшению, уменьшались явления экстрапирамидных нарушений. Однако нужны дальнейшие наблюдения за такими пациентами поскольку мы не имеет данных их катамнеза, превышающих 4 года.
Основным преимуществом Роналина является его прямое действие на рецепторы, в том числе и постсинаптические. Благодаря этому фармакологическое действие осуществляется в обход дегенерирующих нейронов и не связано с превращением левадопасодержащих препаратов в дофамин.
Препарат малотоксичен и высокоэффективен, предпочтительно используется на начальных стадиях паркинсонического процесса с целью сохранения работоспособности и качества жизни больных.
В случаях эффективности леводопатерапии Роналин позволяет отсрочить ее назначение, что особенно значимо для молодых больных.
Агонисты дофаминовых рецепторов по механизму действия на допаминовые рецепторы напоминают природные медиаторы. Главной особенностью данного препарата является его хорошая переносимость в дозах, вызывающих значительное улучшение при терапии паркинсонизма.
Одной из основных проблем в терапии паркинсонизма может быть продолжающаяся потеря при прогрессировании заболевания нигростриатных нейронов и снижение способности оставшихся пресинаптических нейронов хранить и выделять дофамин. Снижение или отсутствие эффективности леводопы может быть следствием прогрессирующего снижения способности рецепторов реагировать на дофамин. В этих обстоятельствах более мощный стимулятор мог бы вести к улучшению нейротрансмиссии. Агонисты дофамина (Роналин) минуют пути, которыми синтезируется, освобождается и метаболизируется естественный медиатор, и таким образом обеспечивают условия для улучшения контроля дофаминергического эффекта.
Кроме того, агонисты дофамина (Роналин), стимулируя пресинаптические рецепторы, снижают уровень «окислительного стресса» и обеспечивают нейропротекторный эффект в отношении дофаминсинтезирующих нейронов.
Преимущественность назначения Роналина больным с марганцевой энцефалопатией обусловлено такой зоной реализации фармакологического действия как рецепторный аппарат дофаминергического синапса.
Молодые люди, пострадавшие вследствие употребления психостимулирующих составов, включающих соединения марганца, являются пациентами с грубыми неврологическими нарушениями, когнитивными расстройствами, нуждающимися в назначении нейропротекторной терапии для сохранения в первую очередь их когнитивных функций и обеспечения как минимум возможности самообслуживания в отдаленной перспективе. Длительность терапии — сложный вопрос, поскольку срок катамнестических наблюдений таких пациентов составляет 3—4 года. Но представляется целесообразным рассматривать данный контингент больных как пациентов с ранними формами нейродегенеративных процессов и, следовательно, как нуждающихся в длительной нейро(геро)протекторной терапии.
В заключение необходимо особо отметить, что реабилитация таких больных сложный и длительный (если не пожизненный) процесс. Профилактические мероприятия в отношении такого типа наркоманий единственный способ избавить общество от перспективы через несколько лет быть отягощенным десятками, если не больше, тысяч молодых инвалидов по экстрапирамидной патологии с когнитивным дефицитом и прогрессирующим течением заболевания
_________________ ☠★ "Kraft durch Freude" ॐ®   
|
Вход
Регистрация
Pac-Man
Мобильный вид
Галерея
FAQ
mChat
